Con motivo de la celebración del día internacional de la lucha contra la tuberculosis, el pasado 24 de marzo, la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud Pública de Cuba difundió un documento en el cual se exponen las estrategias fundamentales trazadas por el Programa Nacional de la Tuberculosis y las tendencias que ha mostrado la enfermedad durante los últimos años en el país.

Su publicación en esta sección es una contribución al esfuerzo que realiza Cuba en la lucha contra esta enfermedad. Se incluye además, las tablas con la incidencia y prevalencia de la enfermedad durante 1999, elaboradas con los datos suministrados por la Dirección Nacional de Estadístidas del MINSAP.

Tuberculosis: situación actual en el contexto mundial y nacional

Autores:
Dr. Antonio Marrero Figueroa*
Dra. María Josefa Llanes Cordero**

*Responsable Nacional del Programa de Control de la Tuberculosis
** Dirección Nacional de Epidemmiología

En los últimos años ha tenido lugar en el mundo la reemergencia de eventos epidemiológicos, entre ellos el incremento de la tuberculosis que ha vuelto a surgir como problema sanitario de primera magnitud, tanto en los países en vías de desarrollo, como en los desarrollados.

Varios factores, entre los que se destacan los socioeconómicos y el abandono de los programas de control, determinan este fenómeno. Nuevos acontecimientos como el SIDA y la multiresistencia a los medicamentos han agravado esta situación.

Situación internacional

Se estima que la tercera parte de la población mundial ha sido infectada por el Mycobacterium tuberculosis. Este año se estima que alrededor de ocho a doce millones de casos y tres millones de muertos se reporten en el mundo. La coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana representa del 3 al 5% de los casos.

Para la región de las Américas, la Oficina Sanitaria Panamericana (OPS) estima que 400 mil personas enfermaron en 1996 y más de 60 mil mueren por esta causa en edades productivas de la vida.

En el enfrentamiento de esta amenaza y su progresiva extensión regional, motivada por la pobreza, la creciente desigualdad, programas de control inadecuados, el incremento de la población mundial y el impacto de la epidemia del VIH, la Organización Mundial de la Salud decretó en 1993 el estado de emergencia global y exhortó a cada país al control de la tuberculosis mediante la aplicación de medidas de eficacia comprobada, enmarcadas en la estrategia de Sistema de Tratamiento Directamente Observado de la propia OMS.

Situación epidemiológica de la tuberculosis en Cuba

El Programa Nacional de la Tuberculosis iniciado en 1962, se ha caracterizado por etapas que transitan desde el tratamiento dispensarial con ingreso sanatorial, la implantación del tratamiento ambulatorio controlado en 1971, la adopción en 1982 del esquema acortado multidroga (nueve meses) con el uso de la Rifampicina en la primera fase, en 1987 el uso de la Rifampicina en ambas fases (siete meses); hasta la introducción en 1997 de acciones específicas para reducir la fuente de infección en los contactos de casos de TB pulmonar con baciloscopia positiva.

La evolución de la tuberculosis de 1971 a 1991 muestra una tendencia descendente como expresión del resultado de la lucha contra esta enfermedad, el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud y las transformaciones socioeconómicas operadas por el país.

La tendencia de morbilidad en el período de 1982 a 1991 refleja un descenso del 5%, que nos sitúa dentro de los países de baja incidencia.

De 1992 a 1994 la incidencia se incrementa en una tasa de cinco por cada 100 000 habitantes alcanzada en 1991, a 14,3 por cada 100 000 habitantes, como fenómeno multicausal asociado a las dificultades económicas del país, a reactivaciones endógenas en los adultos de la tercera edad y a dificultades en la operación del programa. Por edades, los cambios de la morbilidad se producen en la población adulta, fundamentalmente en el anciano, con un predominio de la tuberculosis pulmonar; la tuberculosis extrapulmonar mantiene un comportamiento estable y aporta entre el 10 y el 12 % del total de casos.

En 1993 se realiza una revisión del programa, lo que permitió un mayor control en la operación de cada uno de los componentes. En 1995 se obtienen los primeros resultados: se logra detener el incremento de casos, se inicia la recuperación progresiva del programa y la declinación en la detección de casos. La tasa registrada en 1997 fue de 12,3 por cada 100 000 habitantes y al cierre de 1999, diez por cada 100 000 habitantes.

El indicador de búsqueda de SR+14 se ha ido incrementado gradualmente y se encuentra en la actualidad en el 0,9% y el estudio de las primeras muestras alcanzan más del 95%.

En nuestro contexto la asociación de la infección por el VIH y la tuberculosis no se ha vinculado con el incremento de esta última en el país. Hasta el cierre de 1998 se han identificado 137 casos entre los 2 155 seropositivos al VIH detectados. Similar situación ocurre con la multiresistencia; el laboratorio nacional de referencia del Instituto de Medicina Tropical Dr. Pedro Kourí, encargado de esta vigilancia, ha señalado que no constituye hasta el momento, un factor a considerar en el crecimiento de la morbilidad.

Situación operacional del programa.

El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis se integra al resto de las actividades del sistema nacional de salud (SNS), con un fuerte componente en la atención primaria de salud (APS). Las estrategias básicas fundamentales del programa descansan en:

1.- Una red nacional de diagnóstico descentralizado y tratamiento integrado a la APS.
2.- La búsqueda pasiva de nuevos casos de TB a partir del sintomático respiratorio por más de 14 días en las consultas médicas y en la pesquisa activa en grupos de alto riesgo.
3.- La baciloscopia a todos los SR+14 identificados y el cultivo de la primera muestra.
4.- El tratamiento ambulatorio estrictamente controlado en la APS y el análisis por cohortes de los resultados.
5.- Acciones energéticas de control de foco para identificar los enfermos de TB y prevenir la aparición de nuevos casos, con la administración de quimioprofiláxis controlada a los contactos de TB con baciloscopia positiva.
6.- El adiestramiento continuo del personal que ejecuta el programa y en la educación comunitaria de la población.
7.- El permanente control de calidad en la red nacional de diagnóstico.
8.- El desarrollo de investigaciones operacionales y epidemiológicas del programa.
9.- La supervisión y evaluación periódica del programa en todos los niveles del SNS.
10.- La vacunación con BCG a todo recién nacido.

Perspectivas

Dada la situación epidemiológica y operacional que presenta la TB en el país, por cumplir con las metas fijadas por el programa para la etapa de 1994 a 1997, y tener ya cumplidas las metas de la OMS para el año 2000 en el control de la TB (detectar el 70% de los nuevos casos, curar el 85% de ellos, garantizar el tratamiento observado estrictamente, voluntad política y compromiso del gobierno para organizar, así como sostener el programa), estamos obligados a nuevos enfoques en la reorientación del programa, con ajustes de sus objetivos, en función de las características epidemiológicas y socioeconómicas locales de cada territorio, que nos permita desarrollar estrategias diferenciales de intervención, con la perspectiva futura de eliminación de la TB como problema de salud en el país.

El reto de nuestro programa es lograr una incidencia anual de un paciente bacilífero por cada millón de habitantes, equivalente a una prevalencia de infección anual en la población general de 1%, con lo cual podríamos considerar virtualmente eliminada la enfermedad en nuestro país.

Incidencia y prevalencia de la tuberculosis en 1999 por provincias

Tasa por 100 000 habitantes
Datos ofrecidos por la Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP

Incidencia de tuberculosis en 1999 según grupos de edades

** Incluye los de edad ignorada. Tasa por 100,000 habitantes

Si desea conocer más sobre la tuberculosis, puede consultar los siguientes artículos publicados en revistas médicas cubanas que se encuentran disponibles en Infomed.

http://www.sld.cu/revistas/mgi/mgisu496.htm
Rev Cubana Med Gen Inegr 1996;(12)4
El programa de control de la tuberculosis en Cuba
Antonio Marrero Figueroa, Libertad Carreras y Manuel Santín

Se expone la evolución de la tuberculosis en Cuba: después de una reducción progresiva de la enfermedad, ésta modifica su comportamiento a partir de 1992. Se describe este problema y se analizan las principales características de la enfermedad, así como el programa de control adoptado para enfrentar la nueva situación.

http://www.sld.cu/revistas/mgi/mgisu399.htm
Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(3):318-27
La tuberculosis, otra vez un problema de salud
Everardo valdés Pacheco, Admed Ferrer Liranza y Nancy Ferrer Liranza

Indica una revisión bibliográfica sobre la tuberculosis con el objetivo de llamar la atención sobre su importancia y para actualizar algunas concepciones modernas. El artículo muestra, asimismo, detalles sobre el tratamiento y la importancia atribuida a la prevención, como baluarte principal de cualquier programa de control y el enfoque que debe tener aquella respecto a los enfermos y al personal de salud.

http://www.sld.cu/revistas/res/ressu498.htm
RESUMED 1998;11(4):196-209
Tuberculosis: una revisión para médicos de la atención primaria
Antonio Marrero Figueroa y Manuel Cué Brugueras

Muestra una condensación de artículos y una revisión bibliográfica sobre la tuberculosis con algunos de los aspectos más importantes de la epidemiología, la inmunidad, la localización de casos, así como el diagnóstico, el tratamiento y las indicaciones para el control de focos. Fueron utilizados documentos de la OMS y otras referencias de interés.