Introducción

La osteoporosis es una disminución de la masa ósea y de su resistencia mecánica que ocasiona susceptibilidad a las fracturas. En mujeres después de la menopausia y ancianos en general es la principal causa de fracturas óseas. Se conoce como la enfermedad silenciosa por la falta de síntomas y, teniendo en cuenta el incremento de la esperanza de vida de la humanidad, se ha convertido y pudiera convertirse, aún más, en un problema epidemiológico serio para muchos países (1,2).

En la osteoporosis se reduce la densidad y la calidad ósea, lo cual hace que los huesos se debiliten y se vuelvan frágiles, quebrándose con facilidad. La densidad se refiere a la fortaleza del hueso, ya que mientras más densos sean, más fuertes serán; se expresa en gramos de mineral por área o volumen. La calidad se refiere a la microarquitectura, mineralización y acumulación de daños en el hueso (microfracturas)
(2-4).

La osteoporosis se clasifica en primaria y secundaria. La primaria ocurre en ambos sexos por la edad y deficiencias hormonales, después de la menopausia en la mujer, y en el hombre de una forma más paulatina, en la medida en que disminuyen los niveles de testosterona, sobre todo en la tercera edad. Mientras que la secundaria se origina como resultado del uso continuado de algunos medicamentos o debido a enfermedades u otras condiciones; como son, respectivamente, los glucocorticoides, la enfermedad celiaca y el hipogonadismo (4).

La osteoporosis no tiene un comienzo bien definido, debido a que en muchos casos la pérdida ósea es gradual y no hay signos previos o síntomas hasta que la enfermedad está avanzada. Hasta hace poco, el primer signo visible de la enfermedad acostumbraba a ser una fractura de cadera, muñeca o de los cuerpos vertebrales, lo cual originaba dolor y deformación. Las fracturas de la espina dorsal pueden causar una postura encorvada, pérdida de estatura y otros problemas de salud, y la fractura de la cadera generalmente requiere cirugía (1-3).

Una osteoporosis establecida se acompaña de fracturas de brazos y piernas, deformaciones vertebrales y dolores agudos o crónicos. Una vez que una persona ha padecido una fractura osteoporótica seria, es poco probable que recupere plenamente la salud, lo que implica una menor calidad de vida (3).

Por todo ello, a la osteoporosis no se le debe considerar una enfermedad benigna, ya que aumenta la morbi-mortalidad de las personas que la sufren. Aunque, si se diagnostica precózmente, se puede detener su avance y, en algunos casos, invertirse el proceso mediante medicaciones e intervenciones relativamente simples (5).

Causas de la osteoporosis

El hueso es un tejido vivo en constante crecimiento y, por tanto, requiere de una renovación continua mediante procesos de formación y reabsorción. El cuerpo humano está constantemente produciendo hueso nuevo y eliminando hueso viejo, ya que también sirven como reservorio de calcio al organismo. Durante la niñez, el esqueleto acumula más hueso del que elimina y éstos se hacen más densos y fuertes, pero a partir de la tercera década se inicia la pérdida de pequeñas cantidades de hueso. Esta pérdida ósea debilita el esqueleto a medida que la persona envejece, pero también múltiples enfermedades o los hábitos de vida poco sanos pueden incrementar esa pérdida ocasionando osteoporosis a una edad más precoz (1,2).

La menopausia es la principal causa de osteoporosis en las mujeres debido a la disminución de los niveles de estrógenos. La pérdida de estrógenos por la menopausia fisiológica o por la extirpación quirúrgica de los ovarios, ocasiona una rápida pérdida de tejido óseo. Algunas mujeres también están predispuestas a la osteoporosis por tener una baja masa ósea en la edad adulta. Las mujeres, especialmente las caucásicas y asiáticas, tienen una menor masa ósea que los hombres. Para la detección precoz de la osteoporosis es de suma importancia conocer los factores de riesgo.

Una mayor probabilidad de desarrollar osteoporosis se relaciona con (1-4,6-9):

- Menopausia precoz, natural o quirúrgica.
- Períodos de amenorrea.
- Hipogonadismo en el varón.
- Tratamientos prolongados con glucocorcorticoides, anticonvulsivos y de diálisis.
- Enfermedades como artritis reumatoide, enfermedad tiroidea y problemas que bloquean la absorción intestinal de calcio.
- Dieta pobre en calcio durante períodos prolongados, especialmente en la adolescencia y la juventud.
- Edad avanzada.
- Historia familiar de osteoporosis.
- Estructura corporal pequeña y delgada.
- Consumo excesivo de alcohol y/o cafeína. El consumo moderado de alcohol puede tener efectos beneficiosos en la masa ósea, sin embargo, su consumo excesivo la reduce.
- Tabaquismo.
- Vida sedentaria e inmovilización prolongada.

Prevalencia

La osteoporosis continuará presentando problemas en el campo de la epidemiología, más aún cuando la supervivencia de la humanidad tiende al aumento. Actualmente, afecta a una de cada cinco mujeres de más de 45 años y a cuatro de cada diez de más de 75, así como al 10% de los hombres mayores de 50 años (1,7).

En Europa, es un problema frecuente de salud pública que conlleva a que aproximadamente uno de cada ocho ciudadanos europeos mayores de 50 años sufra una fractura de columna. Además, una de cada tres mujeres y uno de cada nueve hombres mayores de 80 años sufrirá una fractura de cadera (rotura de la cabeza del fémur) a consecuencia de la osteoporosis (3).

En los Estados Unidos, la probabilidad de tener una fractura de cadera en las personas de raza blanca, a los 50 años, es de un 14% para las mujeres y de un 5 a 6% para los hombres, mientras que para las personas de raza negra es mucho menor, de un 6% para las mujeres y de un 3% para los hombres. Se ha demostrado que las mujeres afronorteamericanas tienen una densidad mineral ósea (DMO) superior a las de raza blanca y por eso tienen una proporción menor de fracturas. Y dentro de estas últimas las de origen mejicano tienen una DMO intermedio entre las no hispanas y las afronorteamericanas (4,8).

Aunque las causas difieren según los grupos demográficos, aproximadamente entre el 30 y el 60% de los casos de osteoporosis en los hombres están asociados con causas secundarias, siendo las más comunes: hipogonadismo, terapia con glucocorticoides y alcoholismo; mientras que lo mismo ocurre en las mujeres peri-menopáusicas, entre las cuales más del 50% de los casos de osteoporosis están relacionados con causas secundarias, siendo las más comunes: bajos niveles de estrógenos, terapia con glucocorticoides, exceso de hormona tiroidea y terapia con anticonvulsivos.

En las personas de edad avanzada en el mundo occidental, las fracturas osteoporóticas y las discapacidades resultantes de ellas tienen un impacto muy importante en la salud, ya que requieren de asistencia hospitalaria, rehabilitación y asistencia en el hogar. El aumento de la expectativa de vida, hará que aumente sustancialmente el número de personas que sufrirán fracturas osteoporóticas en las próximas décadas. Por ejemplo, se calcula que la incidencia anual de fracturas de cadera y columna en la Unión Europea será más del doble de la actual, pasando de 414 000 a 972 000 en los próximos 50 años. Esto traerá consigo cargas financieras enormes para los servicios sanitarios, como será la duplicación del número de camas de hospital necesarias para los pacientes (3).

Se estima que de las personas que sufren de fractura de cadera por osteoporosis un 50% no se recuperan, un 25% deben de tener atención especial y un 24% fallecen (5).

Diagnóstico

Se puede medir la masa ósea y diagnosticar la osteoporosis con técnicas de densitometría o de tomografía computadorizada cuantitativa. Los Rx y el ultrasonido, que es un método prometedor para el presente y el futuro, sirven también para el diagnóstico de la osteoporosis, y este último, además, permite analizar la microestructura ósea (1,5).

La densitometría ósea es un excelente método diagnóstico, cuyos valores y sus significaciones son los siguientes (5):

-1 DE = NORMAL
Entre -1 y -2,6 DE = OSTEOPENIA
Mayor de -2,6 DE = OSTEOPOROSIS
Mayor de -2,6 DE más fractura = OSTEOPOROSIS SEVERA
DE = DESVIACIONES ESTANDAR

Se ha avanzado mucho en la comprensión de las causas, el diagnóstico y el tratamiento de la osteoporosis. Sin embargo, esta enfermedad se descuida a menudo y muchas personas que la padecen siguen sin diagnosticar y sin ser tratadas, debido a que los gobiernos y las instituciones sanitarias suelen considerar la osteoporosis como una enfermedad de baja prioridad, y como resultado de ello los diagnósticos son insuficientes y los enfermos no reciben la asistencia apropiada (3).

Para un buen diagnóstico de la osteoporosis se debe cumplir con los siguientes pasos (9):

1. Historia clínica detallada con factores de riesgo.
2. Exploración física.
3. Análisis: hemograma, vsg, bioquímica con función renal (Cr) y hepática (Falc, GOT, GPT, GGT), iones (Ca, P, Na, K), proteinograma y TSH.
4. Rx tórax, columna lumbar y pelvis.
5. Densitometría ósea.
6. La pertinencia de otros estudios se basará en la historia clínica y los factores de riesgo recogidos.

Actualmente se considera que se debe hacer una densitometría siempre que se sospeche osteoporosis por los factores de riesgo y ante osteopenia o fractura por traumatismo mínimo.

Importancia de la detección precoz

En la osteoporosis la estructura ósea se va debilitando poco a poco. La fractura aparece en una fase relativamente tardía de la enfermedad, cuando ya se ha perdido una considerable cantidad de masa ósea. Conocer los factores de riesgo es vital para orientar a las personas de alto riesgo hacia mediciones de densidad ósea y medidas preventivas. La densidad mineral ósea puede utilizarse para evaluar el riesgo de fractura, confirmar un diagnóstico de osteoporosis y controlar los efectos del tratamiento. La detección precoz de la pérdida ósea es fundamental para prevenir el sufrimiento innecesario y el incremento de los costes sanitarios (3).

Tratamientos

El tratamiento de la osteoporosis puede ser farmacológico y no farmacológico; éste último se basa fundamentalmente, en las medidas preventivas.

Tratamiento no farmacológico

La mejor ayuda que se le puede dar a los pacientes en general es la aplicación de medidas preventivas.

Una buena nutrición es esencial para desarrollar huesos sanos
Una ingesta adecuada de calcio durante la adolescencia y la juventud, puede incrementar el pico de masa ósea, lo cual redunda en una reducción de la pérdida de hueso y en un menor riesgo de fractura en años posteriores. El consumo adecuado de calcio y de vitaminas, sobre todo la D, durante la madurez, es esencial para la salud ósea (1,3).

Aunque está demostrado que el calcio tiene un efecto beneficioso para la salud de los huesos a todas las edades, la ingesta individual de este elemento está por debajo de los niveles recomendados en muchos países. La manera óptima de alcanzar una ingestión adecuada de calcio es mediante una dieta equilibrada con productos lácteos, vegetales verdes y soya. El déficit de vitamina D es común en muchos grupos de edad avanzada, con lo que aumenta el riesgo de fractura. La exposición regular a la luz solar, el consumo de alimentos ricos en esta vitamina y, en caso necesario, suplementos vitamínicos, deben hacer que se mantengan los niveles adecuados de vitamina D (3,5,10).

Para las personas adultas la ingestión necesaria de calcio debe estar entre los 1 000 y 1 500 mg/día, y las de vitamina D entre las 400-600 UI/día, y de esa forma se disminuye la importancia de los efectos adversos que pudieran tener en el balance del calcio, dietas elevadas en proteínas, cafeína, fósforo y sodio (4).

Convenencia de practicar ejercicios: comenzar de jóvenes para obtener los mejores resultados
La actividad física en la niñez y adolescencia está positivamente relacionada con la densidad ósea; en cambio, sus efectos en mujeres post-menopáusicas son modestos. A las personas de edad avanzada que han sufrido una cierta pérdida ósea puede beneficiarles un programa de ejercicios de transporte de pesos y de resistencia, como caminar, subir escaleras, nadar y bailar. El beneficio principal de un programa de ejercicios es aumentar la fuerza muscular y la resistencia, lo que puede ayudar a evitar las caídas (1,3).

Los ejercicios de extensión de la columna y caminar pueden estabilizar o incluso incrementar ligeramente la masa ósea y mejorar el balance y la fuerza muscular. Ensayos clínicos aleatorios han demostrado que los ejercicios reducen el riesgo de caídas en aproximadamente un 25%, aunque no hay evidencias experimentales de que estos varíen los rangos de fracturas (1,4).

Evitar las caídas
Las caídas son comunes en los ancianos, y entre sus consecuencias figuran la muerte, traumatismos, fracturas, hospitalización, incapacidad permanente, aislamiento social y problemas psicológicos. La mayor parte de las caídas les ocurren a mujeres solas. Los tres factores que más predisponen a las caídas son la debilidad de los músculos de la articulación de la cadera, la mayor inestabilidad y la toma de más de tres medicamentos (3,5).

La visión es particularmente importante para el equilibrio y la estabilidad de los ancianos, y por eso hay que cuidarla. Los programas de ejercicios mejoran el tono muscular y aumentan la confianza. El ajuste periódico y la reducción de la ingesta de medicamentos ayuda también a prevenir las caídas (3).

Tratamiento Farmacológico

Actualmente se dispone de diversas medicamentos contra la osteoporosis, como son: suplementos de calcio, vitamina D y sus metabolitos, terapia hormonal sustitutiva, bifosfonatos, calcitonina, fluoruros, ipriflavona y esteroides anabolizantes. Sin embargo, las pruebas de la eficacia de estos medicamentos en la reducción del riesgo de fractura varían considerablemente.

También están desarrollándose nuevos medicamentos, como los moduladores selectivos de receptores de estrógenos, el ranelato de estroncio, la paratirina, los péptidos de la familia de la hormona paratiroidea, factores de la hormona del crecimiento o proteínas óseas morfogenéticas y nuevas formulaciones de flúor. Varios de estos compuestos ya se están introduciendo en el mercado y otros se encuentran en ensayo clínico en diferentes fases para introducirse dentro de uno a cinco años. (3,11,12).

De estos productos novedosos, hasta el momento el de mejores resultados ha sido el modulador selectivo de los receptores de estrógenos, raloxifeno, que ha demostrado, en extensos ensayos clínicos, reducir el riesgo de fracturas de vértebras en un 36%, elevando al máximo el efecto de los estrógenos sobre los huesos, al mismo tiempo que minimiza o antagoniza sus efectos sobre las mamas y el endometrio. Su antecesor, el tamoxifeno, utilizado en el tratamiento y prevención del cáncer de mama puede mantener la masa ósea en la mujer post-menopáusica, pero sus efectos sobre las fracturas no están claros (2,4).

Recientemente han aparecido algunas noticias y artículos científicos, en los que se atribuye al grupo de reductores del colesterol conocidos como estatinas (lovastatina, simvastatina, pravastatina), usados por millones de personas en el mundo, propiedades estimulantes de la producción de osteoblastos en roedores, y ya se publicaron los primeros estudios observacionales en humanos, en los cuales se expresa que disminuyen el riesgo de fracturas. No obstante, otros autores, sin dejar de reconocer que es posible y sería muy provechoso que estos medicamentos tuvieran esa dualidad de acciones, recomiendan que hasta que su efectividad en el tratamiento de la osteoporosis no se demuestre en ensayos clínicos aleatorizados, no se prescriban con ese objetivo (13-16).

En las mujeres con menopausia precoz, el tratamiento más usual para prevenir la pérdida de tejido óseo es la terapia con estrógenos, a la que se le añade un progestágeno si el útero está intacto. El reemplazo de estrógenos es también efectivo en la prevención de las fracturas osteoporóticas, pero requiere un estricto control ginecológico y una cuidadosa selección de los pacientes (1,17).

Las mujeres post-menopáusicas con baja masa ósea u osteoporosis establecida y que tengan contraindicación para el tratamiento de sustitución de hormonas, pueden utilizar los bifosfonatos (alendronato, etidronato o risedronato) o la calcitonina, que son los medicamentos que han demostrado, en los últimos años, ser más efectivos para prevenir la pérdida de tejido óseo (1,6).

Algunos autores proponen usar la terapia sustitutiva con estrógenos, como tratamiento de primera elección, solo en las mujeres con menopausia precoz y una baja densidad ósea, para prevenir las fracturas. Pero en las mujeres post-menopáusicas que hayan tenido fracturas sugieren el orden de tratamientos siguiente: como primera elección, alendronato; segunda, raloxifeno; y tercera, otros bifosfonatos menos potentes, como el etidronato, o metabolitos activos de la vitamina D, como el calcitriol. Para los hombres con osteoporosis, recomiendan los bifosfonatos junto con calcio; y en los ancianos con deficiencias nutricionales o que tomen poco sol, suplementos de vitamina D simple; pero todos los casos con hipogonadismo deben ser tratados con testosterona, como terapia de sustitución hormonal (12).

Los bifosfonatos han demostrado, a base de estudios con evoluciones contínuas desde los años 95, que reducen el riesgo de fracturas de vértebras en un 45%, lo que quedó demostrado en el estudio RCT'S, y que son efectivos en comparación con la calcitonina, calcitriol y raloxifeno. Su mecanismo de acción comprobado es evitar la reabsorción ósea. Estudios han demostrado que su acción es en los tejidos, a nivel celular y molecular, y todo ello permite que: (4)

o Disminuya el recambio óseo.
o Aumenta la masa ósea.
o Aumente la mineralización.

Las fracturas vertebrales deben tratarse inicialmente con reposo, analgésicos, lumbostato y rehabilitacion. Otros posibles tratamientos, actualmente en estudio, incluyen vitamina D, fluoruros y hormona paratiroidea (1).

La detección temprana de la osteoporosis y su tratamiento precoz evita el riesgo de fracturas significativamente, disminuye la morbimortalidad, lo mismo que las incapacidades, limitaciones, el dolor y las hospitalizaciones (5).

Rehabilitación

Recobrar la movilidad y reducir el dolor. Muchos pacientes presentan dolor crónico o agudo, fatiga muscular, movilidad limitada, pérdida de talla, joroba y pérdida de autonomía. Estos síntomas tienen un efecto devastador en la salud de un paciente, tanto física como psicológicamente. Por ello el tratamiento médico tiene que ir acompañado por una terapia no médica. Un programa adaptado de ejercicios ayuda a recuperar la movilidad y la resistencia muscular, y a reducir el dolor. Es necesario enseñar a los pacientes cómo hacer frente a la enfermedad para mejorar su calidad de vida. Sin embargo, muchas víctimas de la osteoporosis permanecen mal informadas sobre su enfermedad y aisladas de la comunidad sanitaria (3).

Conclusiones

Se requiere un trabajo efectivo para combatir el incremento de las fracturas por osteoporosis y el aumento de los recursos dedicados a la atención de esta enfermedad. Se debe conceder prioridad a la educación de las personas, sobre todo ancianas, para la prevención de las fracturas. La información a la población puede aumentar el conocimiento general sobre la osteoporosis y hacer que las personas adopten una forma de vida más sana.

Debe prestarse una mayor atención a las personas que presentan condiciones que lo predisponen a padecer osteoporosis secundaria, teniendo como objetivo primario el de prevenir las fracturas. Esto puede lograrse disminuyendo los factores de riesgo posibles y utilizando terapias que favorezcan el incremento de la masa ósea y eviten las caídas.

Referencias bibliográficas

1. Qué es la osteoporosis? [Citado: 2000 jun 28] Disponible en: URL: www.arrakis.es/~arvreuma/osteop.htm.

2. National Institutes of Health Osteoporosis and Related Bone Diseases National Resource Center. Tiene sus huesos sanos? [Citado: 2000 jun 30] Disponible en: URL: http://www.osteo.org/a139sp.html.

3. Agnusdei D, Aorin Ja, Arie T, Blanchard F, Boonen S, Compston J, Cooper C, Elffors L, Era P, Fraser M, Hirsch M, Kolner B, Lamberg-Allardt C, Lyritis G, Maggi S, MischlicH D, Papapoulos S, Rapado A, ReginsteR JY, Schroll M, Sebert JL, Von Stackelberg B, Van Sraveren W, Torgerson D, Weber K. Informe sobre la osteoporosis en la Comunidad Europea. Desarrollar huesos fuertes y prevenir fracturas. [Citado 2000 jun 27] Disponble en: URL: www.ser.es/publicaciones/ revision/Info-OP-Europa.htm

4. Klibanski A, Adams-Campbell L, Bassford T, Blair SN, Boden SD, Dickersin K, Gifford DR, Glasse L, Goldring SR, Hruska K, Johnson SR, McCauley LK, Russell WE. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Consensus Development Conference Statement. National Institutes of Health. March 27-29, 2000.[Citado 2000 jun 26] Disponible en: URL: http://odp.od.nih.gov/ consensus/cons/111/111_statement.htm

5. Luis E. Gutiérrez. Tratamiento de la osteoporosis. [Citado 2000 jun 27] Disponible en: URL: www.grupoese.com.ni/1999/bmedica/ ed36/osteo36.htm (25-Sep-1999).

6. Ringe JD, Dorst AJ. Osteoporosis in the man: diagnosis and therapy. Ther Umsch 1998 Nov; 55(11): 717-23.

7. XINHUA. Experto médico de Hong Kong comenta causa de osteoporosis. Boletín de Información Diaria 1999 julio 30.

8. Ullom-Minnich P. Prevention of osteoporosis and fractures. Am Fam Physician 1999 Jul;60(1):194-202.

9. EFE. Consumo de soya puede prevenir el cáncer y la osteoporosis. Boletín de Información Diaria 1999 junio 1.

10. Reginster JY, Henrotin Y, Gosset C. Promising new agents in osteoporosis. Drugs R D 1999 Mar;1(3):195-201.

11. Reginster JY. Treatment of osteoporosis: where are we and where are we going to. Morphologie 1999 Jun;83(261):41-5.

12. EFE. Medicinas para el colesterol son eficaces contra la osteoporosis. Boletín de Información Diaria 1999 dic 7.

13. Meier CR, Schlienger RG, Kraenzlin ME, Schlegel B, Jick H. HMG-CoA Reductase Inhibitors and the Risk of Fractures. JAMA. 2000;283:3205-3210.

14. Wang PS, Solomon DH; Mogun H; Avorn J. HMG-CoA Reductase Inhibitors and the Risk of Hip Fractures in Elderly Patients. JAMA. 2000;283:3211-3216.

15. Cummings SR; Bauer DC. Do Statins Prevent Both Cardiovascular Disease and Fracture? JAMA. 2000;283:3255.

16. Sambrook PN, Eisman JA. Osteoporosis prevention and treatment. Med J Aust 2000 Mar 6;172(5):226-9.

17. Graña J, Pinto JA, Rodríguez FM. Osteoporosis. [Citado 2000 jun 28] Disponible en: URL: http://www.fisterra.com/guias2/ osteoporosis.htm.