En los inicios de la década del ochenta, se estimaba que un médico clínico debía leer, al menos, 17 artículos cada día del año, para tratar de abarcar los más de 6 000 artículos que aparecían en alrededor de 20 revistas de medicina general (1). Mantenerse al día en materia de información científica en el área de la medicina es esencial para brindar una asistencia de mayor calidad, porque como se ha comprobado, son los pacientes los que sufren las mayores consecuencias (gastos innecesarios, menos eficiencia, toma de decisiones perjudiciales, etc.) por la incapacidad de los profesionales para conjugar los adelantos científico técnicos con la práctica clínica (2).

¿Cómo se enfoca actualmente esta situación?
Se ha propuesto la implementación de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE).

¿A qué se denomina medicina basada en la evidencia?

El concepto de MBE, significa enfocar la atención hacia la utilización de investigaciones clínicas validadas en la práctica clínica (3). El término MBE, acuñado por la Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster en Canadá, durante los años ochenta, tiene sus orígenes filosóficos en París a mediados del siglo XIX. Esta concepción significó el inicio de una estrategia educativa aún vigente (4).

La MBE se define como la forma consciente, explícita y razonada de utilizar las evidencias actuales para tomar decisiones sobre la atención al paciente (5). Se concibe como un proceso de transformación de los problemas clínicos en preguntas, así como de la sistematización, localización, aprehensión y utilización de los resultados de los estudios actuales como base para las decisiones clínicas (4).

En síntesis, la MBE se sustenta en ideas relacionadas (6):
- Las decisiones clínicas deben basarse en la mejor evidencia clínica existente.
- El problema clínico (más que los hábitos o protocolos) deben determinar el tipo de evidencia a enjuiciar.
- La identificación de las mejores evidencias mediante métodos de procesamiento epidemiológico y bioestadístico.
- La derivación de las conclusiones a partir de la identificación y la aprehensión de la evidencia crítica, que sólo será útil, si se coloca en función del manejo del paciente o en la toma de decisiones en salud.
- La conducta a seguir debe evaluarse constantemente.

¿Quiénes deben practicar la MBE?

Pueden emplearse los médicos clínicos de todos los niveles de la atención y se considera el instrumento adecuado para cerrar la brecha entre las investigaciones clínicas de calidad y la práctica médica, porque puede aplicarse en cualquier situación donde exista una duda sobre el diagnóstico clínico, el pronóstico o el manejo en general del paciente (4); de forma tal que la medicina deje de ser un arte de misterios insolubles (7) y se convierta en una ciencia de componentes objetivos y medibles, que puedan emplearse de forma amena y bien estructurada (8).
Aunque en sus orígenes se concibió para médicos clínicos, actualmente se abordan especialidades como la pediatría, la cirugía, la obstetricia y ginecología, la siquiatría, la salud pública y otras (9).

¿Por qué es necesario establecer la MBE?

Las ideas fundamentales son:
- La educación médica continuada (EMC) no puede superar el deterioro de una atención clínica rutinaria y de mala calidad (10);
- Es imprescindible resolver el problema de los gastos innecesarios, incrementar la eficiencia y, sobre todo, impedir acciones que perjudiquen a los pacientes (2).
- En resumen, la necesidad (que además requiere de una voluntad política en salud), de responder a la preocupación y demanda creciente de la población, del derecho, a una atención médica adecuada (11).

¿Qué retos plantea la implementación de la MBE?

La combinación del esfuerzo de los factores humanos y los recursos materiales de modo que se garantice:

A- La calidad de la información y de las evidencias.

- Se ha demostrado que la validez metodológica de diversos ensayos clínicos presenta múltiples fallas, tanto en la toma de la muestra objeto de estudio, como en el diseño experimental; en la evaluación de los procedimientos y diagnósticos, así como en el curso y evolución del tratamiento farmacológico (12); éste último mostró las mayores deficiencias en el estudio.
- Se ha constatado que los pacientes que asisten a los servicios de atención primaria en salud presentan cuadros clínicos en estadíos iniciales, menos severos en general, hecho que los diferencia de forma importante de los atendidos en otros niveles de salud (13); por tanto se requiere de diseños experimentales especiales, que pueden aportar una medicina basada en la evidencia.
- Los estudios no deben restringirse a ensayos aleatorios y metanálisis. Es necesario realizar estudios transversales con pacientes entre los cuales se sospeche la patología (5), así como estudios, en los cuales los pacientes se clasifiquen de forma cuidadosa y uniforme en etapas tempranas del proceso salud-enfermedad en cuestión. Muchas veces será necesario obtener la evidencia de las ciencias básicas, como la genética y la inmunología.
- En los ensayos clínicos casi siempre se excluyen o aparecen mal representados, los ancianos y las mujeres (14); así como los pacientes con comorbilidad (15).
- Por otro lado, se ha demostrado que los ensayos al azar pueden conformar un diseño ideal desde el punto de vista experimental; sin embargo, solos, no pueden probar que se ha escogido la mejor población de pacientes, el lugar y el momento exacto (5).

B- La existencia de estrategias y políticas gerenciales.

Distintos estudios han indicado que es imposible que los médicos por sí solos implementen la MBE, porque dicho proceso requiere de un grupo de habilidades para: la definición del problema, la construcción y ejecución de una búsqueda efectiva para localizar las mejores evidencias, así como para su análisis e interpretación, en el contexto de las circunstancias y valores del paciente; por lo que resulta necesario concluir que estas tareas necesitan de tiempo para la adquisición de habilidades, entre otros requisitos (16), y es así, que para muchos se convierte en una meta prácticamente inalcanzable.

Para eliminar o reducir los inconvenientes mencionados, se han propuesto una serie de medidas:
- Promover la participación de los médicos generales en las investigaciones (17).
- Respetar la confidencialidad entre el médico y el paciente, así como la autonomía del médico en los estudios que se realicen (18).
- Estimular el proceso de retroalimentación con los médicos participantes en las investigaciones, con el fin de que perciban la importancia de su trabajo(19).
- Realizar talleres de superación profesional, con el objetivo de introducir las técnicas necesarias para el establecimiento de este nuevo enfoque, así como para la adquisición de revisiones sistemáticas o actualizaciones y guías de procedimientos útiles (20). En cuanto a las guías de procedimientos, se ha apuntado que la mayoría de éstas no detallan los fenómenos que conducen a las recomendaciones que se realizan (21).
- Implementar un programa sistemático de control de la calidad en la atención primaria (22).
- Crear grupos de discusión, mesas redondas u otro tipo de reuniones en las cuales los miembros de los equipos exploren las vías para incorporar las evidencias en el manejo clínico de sus pacientes (4).
- Establecer programas de pregrado, posgrado y educación médica continuada, adaptados a las necesidades de los usuarios (23). Algunas investigaciones han considerado que la educación continuada tiene poco efecto en el combate contra los hábitos y conductas profesionales inadecuadas, incorporadas al desempeño profesional de los médicos (24).
- Crear formularios restringidos, incentivos financieros y guías institucionales que requieran habilidades mínimas en el uso de la literatura médica (16, 25).
- Promover la participación activa de los profesionales en el cambio organizacional, proceso este que requiere de una gran motivación, si se desea obtener buenos resultados (26).

¿Cuál es la actualidad y el futuro de la medicina basada en la evidencia?.

En una encuesta aplicada a profesionales de la salud, relacionados de una forma u otra con la atención primaria se demostró que, en mayor o menor medida, todos estaban conscientes de la importancia de practicar la MBE. Sin embargo, pudo constatarse que se utilizaron poco o casi nada los recursos electrónicos disponibles, la práctica más frecuente fue la consulta a los colegas, sólo la mitad de los encuestados había escuchado hablar de MEDLINE, la mitad nunca había recibido algún entrenamiento para recuperar información médica y sólo una quinta parte confesó entender los conceptos estadísticos presentes en la literatura médica (27).

Si a esta realidad se suma el hecho de que no existen suficientes recursos confiables, es decir rigurosos, relevantes y veraces (28), se comprenderá con facilidad el objetivo de la iniciativa que desarrolla desde 1991, el American College of Physicians (ACP) con la creación del ACP Journal Club (29) y la estructuración de un grupo que elabora resúmenes, -acompañados de un comentario realizado por un experto en la materia- el cual cubre trabajos sobre la prevención, causa, curso, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de distintas enfermedades, en un intento de asegurar la orientación y el acercamiento a una educación contínua; así como la unión del grupo de la British Medical Journal (BMJ) con el ACP para la creación de una nueva publicación, Clinical Evidence, un compendio semestral con información sólida en la materia en cuestión, que se entrega gratuitamente a más de 400 000 médicos estadounidenses (30).

Como se puede observar, se realizan esfuerzos dirigidos a una mayor utilización de Internet, pues se estima que la red puede resolver los problemas de acceso a los recursos. Sin embargo, existen dificultades determinadas por la desorganización en que aparecen los datos, su origen dudoso en ocasiones, y muchas veces sobredimensionado (31) de la información publicada.

Referencias bibliográficas

1- Haynes R. Where's the meat in clinical journals?. ACP Journal Club 1993;119: A 24-4.

2- Barnes J, Slein A, Rosenberg W. Evidence based medicine and evaluation of mental health services, methodological issues and future directions. Arch Dis Child 1999;80:280-5.

3- Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:
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4- Rosenberg W, Donald A Evidence Based Medicine: an approach to clinic problem -solving. BMJ 1995;310:1112-6.

5- Sackett.D, Rosenberg W, Gray J, Haynes R, Richardson W. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. It's about integrating individual clinical expertise and the best external evidence. BMJ 1996;312:71-2.

6- Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R. Evidence Based Medicine. BMJ 1995;310:1085-6.

7- Haynes R, Haynard R, Lomas J. Bridges between health care research evidence and clinical practice. J Am Med Inf Assoc 1995;2:342-50.

8- Tannenbaum S. What physicians know?. N Engl J Med 1993;329:
1268-71.

9- West R. Evidence based medicine, overviews, bulletins, guidelines, and the new consensus. Postgrad Med J 2000;76:383-9.

10- Davis D, Thompson M, Oxman A, Haynes R. Evidence for effectiveness of CME: a review of 50 randomized controlled trials. JAMA 1992;268:1111-7.

11- Department of Health. Saving Lives: our Healthier Nation. London: Stationery Office; 1999.

12- Dinant G, Knottneurus J, Van Wessch J. Discriminating ability of the erythrocite sedimentation rate: a prospective study in general practice. Br J Gen Pract 1991;41:365-70.

13- Knottnerus J. Medical decision making by general practitioners and specialist. Fam Pract 1991;8:305-7.

14- Gurwitz J, Col N, Aron J. The exclusion of the elderly and woman from clinical trials in acute myocardial infartion. JAMA 1992;268:1417-22.

15- Schellevis F, Velden J vd, Lisdonk E vd, Eijk J ThM van, Weel C van. Comorbidity of chronic diseases in general practice. J Clinic Epidemiol 1993;46:469-73.

16- Guyat G, Meade M, Jaeschke R, Cook D, Haynes R. Practitioners of evidence based care. BMJ 200;320:954-5.

17- Borgiel A, Dunn E, Lamont C, Mac Donald P, Evenson M, Bass M. Recruiting family physicians as participants in research. Fam Practice 1989;6:168-72.

18- Heywood A, Mudge P, Ring I, Fisher S. Reducing systematic bias in studies of general practitioners: the use of a medical peer in researh. Fam Practice 1995;12:227-31.

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20- Neufield V, Woodward C, McLeod S. The McMaster MP programme:a case study in renewal in medical education. Acad Med 1989;64:423-32.

21- Adams P, Aylett M, Bryson L, Clapp Z, Eccles M, Flinders P, et al. North of England evidence based guidelines development project: summary version of evidence based guideleness for the primary care management of stable angina. BMJ 1996;312:827-32.

22- Heamshaws H, Reddish S, Carlyle D, .Beker R, Robertson N. Introducing a quality improvement programme to primary health care teams. Qual Health Care 1998;7:200-2.

23- Shin J, Flaynes R, Johston M. Effect of problem-based, self-directed undergraduate education in life-long learning. Can Med Assoc J. 1993;148:969-76.

24- Davis D, Thomson M, Oxman H, Haynes R. Changing physician performance. JAMA 1995;274:700-5.

25- Eccles M, Clapp Z, Grimshaw J, Adams P, Higgins B, Purves I, Russell I. North of England evidence based guidelenes development project: methods of guidelines development. BMJ 1996;312:760-2.

26- Rogers S, Humphrey C, Nazareth I, Lister S, Tomblin Z, Haynes A. Designing trials of interventions to change professional practice in primary care: lessons from an exploratory study of two change strategies. BMJ 2000;320:1580-3.

27- Hardgroup N, Folishan M, Gray R, Carter I. All members of primary care teams are aware of importance of evidence based medicine. BMJ1998;317:282.

28- Centre for Health Information Quality. The evidence based for consumer health information. Winchester: CHIQ; 1999.

29- Ad hoc working group for critical appraised of the medical literature. A proposal for more informations abstracts of clinical articles. Ann Intern Med 1987;106:598-604.

30- Ferriman A. Clinical evidence to go to 400 000 U.S. doctors. BMJ 2000;320:1626

31- Hibble A, Kauka D, Pinocheon D, Pooles F. Guidelines in general practice: the new tower of Babel?. BMJ 1998;317:862-3.

Dra. Caridad Fresno Chávez.
Dra. en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Fisiología Normal
y Patológica. Profesor Auxiliar del I.S.C.M.H.
Infomed-Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas.