Medicina basada en la evidencia
  
Dra. Caridad Fresno Chávez 
Fresno@infomed.sld.cu

En los inicios de la década del ochenta, se estimaba que un médico clínico debía leer, al  menos, 17 artículos cada día del año, para  tratar de abarcar los más de 6 000 artículos que aparecían en alrededor de 20 revistas de medicina general (1). Mantenerse 
al día en materia de información científica en el área de la medicina es esencial para brindar una asistencia de mayor calidad, porque como se ha comprobado, son los pacientes los que sufren las mayores consecuencias (gastos innecesarios, menos eficiencia, toma de decisiones perjudiciales, etc.) por la incapacidad de los profesionales 
para conjugar los adelantos científico técnicos con la práctica clínica (2). 
¿Cómo se enfoca actualmente esta situación? Se ha propuesto la implementación 
de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE).

¿A qué se denomina medicina basada en la evidencia?

El concepto de MBE, significa enfocar la atención hacia la utilización de investigaciones clínicas validadas en la práctica clínica (3). El término MBE, acuñado por la Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster en Canadá, durante los años ochenta, tiene sus orígenes filosóficos en París a mediados del siglo XIX. Esta 
concepción significó el inicio de una estrategia educativa  aún vigente (4).

La MBE se define como la forma consciente, explícita y razonada de utilizar las evidencias actuales para tomar decisiones sobre la atención al paciente (5). Se concibe como un proceso de transformación de los problemas clínicos en preguntas, así como de 
la sistematización, localización, aprehensión y utilización de los resultados de los estudios actuales como base para las decisiones clínicas (4).
En síntesis, la MBE se sustenta en ideas relacionadas (6):
- Las decisiones clínicas deben basarse en la mejor evidencia clínica existente.
- El problema clínico (más que los hábitos o protocolos) deben determinar el tipo de   
evidencia a enjuiciar.
- La identificación de las mejores evidencias mediante métodos de procesamiento epidemiológico y bioestadístico.
- La derivación de las conclusiones a partir de la identificación y la aprehensión de la evidencia crítica, que sólo será útil, si se coloca en función del manejo del paciente o 
en la toma de decisiones en salud.
- La conducta a seguir debe  evaluarse constantemente.

¿Quiénes deben practicar la MBE?

Pueden emplearse los médicos clínicos de todos los niveles de la atención y se 
considera el instrumento adecuado para cerrar la brecha entre las investigaciones 
clínicas de calidad y la práctica médica, porque puede aplicarse en cualquier situación 
donde exista una duda sobre el diagnóstico clínico, el pronóstico o el manejo en general 
del paciente (4); de forma tal que la medicina deje de ser un arte de misterios insolubles 
(7) y se convierta en una ciencia de componentes objetivos y medibles, que puedan 
emplearse de forma amena y bien estructurada (8).
Aunque en sus orígenes se concibió para médicos clínicos, actualmente se 
abordan especialidades como la pediatría, la cirugía, la obstetricia y ginecología, la 
siquiatría, la salud pública y otras (9). 
 
¿Por qué es necesario establecer una MBE?

Las ideas fundamentales son:
- La educación médica contínua (EMC) no puede superar el deterioro de una atención 
clínica rutinaria y de mala calidad (10);
- Es imprescindible resolver el problema de los gastos innecesarios, incrementar la 
eficiencia y, sobre todo, impedir acciones que perjudiquen a los pacientes (2).
- En resumen, la necesidad (que además requiere de una voluntad política en salud), 
de responder a la preocupación y demanda creciente de la población, del derecho, a 
una atención médica adecuada (11).

¿Qué retos plantea la implementación de la MBE?

La combinación del esfuerzo de los factores humanos y los recursos materiales de modo 
que se garantice:

A- La calidad de la información y de las evidencias.

- Se ha demostrado que la validez metodológica de diversos ensayos clínicos presenta 
múltiples fallas, tanto en la toma de la muestra objeto de estudio, como en el diseño 
experimental; en la evaluación de los procedimientos y diagnósticos, así como en el 
curso y evolución del tratamiento farmacológico (12); éste último mostró las mayores 
deficiencias en el estudio.
- Se ha constatado que los pacientes que asisten a los servicios de atención primaria   
en salud presentan cuadros clínicos en estadíos iniciales, menos severos en general, 
hecho que los diferencia de forma importante de los atendidos en otros niveles de 
salud (13); por tanto se requiere de diseños experimentales especiales, que pueden 
aportar una medicina basada en la evidencia.
- Los estudios no deben restringirse a ensayos aleatorios y metanálisis. Es necesario 
realizar estudios transversales con pacientes entre los cuales se sospeche la 
patología (5), así como estudios, en los cuales los pacientes se clasifiquen de forma 
cuidadosa y uniforme en etapas tempranas del proceso salud-enfermedad en 
cuestión. Muchas veces será necesario obtener la evidencia de las ciencias básicas, 
como la genética y la inmunología.
- En los ensayos clínicos casi siempre se excluyen o aparecen mal representados, los 
ancianos y las mujeres (14); así como los pacientes con comorbilidad (15).  
- Por otro lado, se ha demostrado que los ensayos al azar pueden conformar un diseño 
ideal desde el punto de vista experimental; sin embargo, solos, no pueden probar que 
se ha escogido la mejor población de pacientes, el lugar y el momento exacto (5). 

B- La existencia de estrategias y políticas gerenciales.

Distintos estudios han indicado que es imposible que los médicos por sí solos  
implementen una MBE, porque dicho proceso requiere de un grupo de habilidades para: 
la definición del problema, la construcción y ejecución de una búsqueda efectiva para 
localizar las mejores evidencias, así como para su análisis e interpretación, en el contexto 
de las circunstancias y valores del paciente; por lo que resulta necesario concluir que 
estas tareas necesitan de tiempo para la adquisición de habilidades, entre otros requisitos 
(16),  y es así, que para muchos se convierte en una meta prácticamente inalcanzable.
Para eliminar o reducir los inconvenientes mencionados, se han propuesto una serie 
de medidas: 
- Promover la participación de los médicos generales en las investigaciones (17).
- Respetar la confidencialidad entre el médico y el paciente, así como la autonomía del 
médico en los estudios que se realicen (18).
- Estimular el proceso de retroalimentación con los médicos participantes en las 
investigaciones, con el fin de que perciban la importancia de su trabajo(19).
- Realizar talleres de superación profesional, con el objetivo de introducir las técnicas 
necesarias para el establecimiento de este nuevo enfoque, así como para la 
adquisición de revisiones sistemáticas o actualizaciones y guías de procedimientos 
útiles (20). En cuanto a las guías de procedimientos, se ha apuntado que la mayoría 
de éstas no detallan los fenómenos que conducen a las recomendaciones que se 
realizan  (21). 
- Implementar un programa sistemático de control de la calidad en la atención primaria 
(22).
- Crear grupos de discusión, mesas redondas u otro tipo de reuniones en las cuales los 
miembros de los equipos exploren las vías para incorporar las evidencias en el 
manejo clínico de sus pacientes (4).
- Establecer programas de pregrado, posgrado y educación médica continuada, 
adaptados a las necesidades de los usuarios (23). Algunas investigaciones han 
considerado que la educación continuada tiene poco efecto en el combate contra los 
hábitos y conductas profesionales inadecuadas, incorporadas al desempeño 
profesional de los médicos (24).
- Crear formularios restringidos, incentivos financieros y guías institucionales que 
requieran habilidades mínimas en el uso de la literatura médica (16, 25).
- Promover la participación activa de los profesionales en el cambio organizacional, 
proceso este que requiere de una gran motivación, si se desea obtener buenos 
resultados (26).

¿Cuál es la actualidad y el futuro de la medicina basada en la evidencia?.

En una encuesta aplicada a profesionales de la salud, relacionados de una forma 
u otra con la atención primaria se demostró que, en mayor o menor medida, todos 
estaban conscientes de la importancia de practicar la MBE. Sin embargo, pudo 
constatarse que se utilizaron poco o casi nada los recursos electrónicos disponibles, la 
práctica más  frecuente fue la consulta a los colegas, sólo la mitad de los encuestados 
había escuchado hablar de MEDLINE, la mitad nunca había recibido algún entrenamiento 
para recuperar información médica y sólo una quinta parte confesó entender los 
conceptos estadísticos presentes en la literatura médica (27).
Si a esta realidad se suma el hecho de que no existen suficientes recursos 
confiables, es decir rigurosos, relevantes y veraces (28), se comprenderá con facilidad el 
objetivo de la iniciativa que desarrolla desde 1991, el American College of Physicians 
(ACP) con  la creación del ACP Journal Club (29) y la estructuración de un grupo que 
elabora resúmenes, –acompañados de un comentario realizado por un experto en la 
materia– el cual cubre trabajos sobre la prevención, causa, curso, diagnóstico, 
tratamiento y rehabilitación de distintas enfermedades, en un intento de asegurar la 
orientación y el acercamiento a una educación contínua; así como la unión del grupo de 
la British Medical Journal (BMJ) con el ACP para la creación de una nueva publicación, 
Clinical Evidence, un compendio semestral con información sólida en la materia en 
cuestión, que se entrega gratuitamente a más de 400 000 médicos estadounidenses (30).
Como se puede observar, se realizan esfuerzos dirigidos a una mayor utilización 
de Internet, pues se estima que la red puede resolver los problemas de acceso a los 
recursos. Sin embargo, existen dificultades determinadas por la desorganización en que 
aparecen los datos, su origen dudoso en ocasiones, y muchas veces sobredimensionado 
(31) de la información  publicada.

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Dra. Caridad Fresno Chávez.
Dra. en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica.
Profesor Auxiliar del I.S.C.M.H.
INFOMED-Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas.
Correo electrónico: fresno@infomed.sld.cu