CONFERENCIA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DEL MINISTRO DE SALUD PÚBLICA DR. CARLOS DOTRES MARTÍNEZ EN LA PRIMERA CONFERENCIA INTERNACIONAL REINO UNIDO - CUBA

Muy buenos días.

Muchas gracias por la presentación, por poco me dejan muy poco que decir.

No se si todos saben que la dama que nos ha presentado, es la Directora de Atención Ambulatoria del Ministerio de Salud Pública, es decir que es la responsable de conducir la política de la Medicina Familiar que nosotros nos honra mucho de que sea precisamente una mujer quien lo haga y lo haga muy bien.

Bueno, yo lógicamente quiero unirme a la bienvenida que mis compañeros, mis colegas les han brindado a ustedes, creo que tuve cierta preocupación, cuando venia en camino pregunté como andaban los preparativos y eso fue a las 8:40 de la mañana y me dijeron, ya andan sentados allí y pregunté como es posible, si era a las nueve, nosotros admiramos muchísimo la puntualidad Británica, pero algo ha ocurrido y yo estaba preocupado por eso. Dejénme confesarles que este ambiente, que quiero que sea el ambiente familiar que ustedes suelen disfrutar con los suyos, que esta mañana o mejor esta madrugada ha sido de mucho trabajo, apenas pudimos dormir 30 minutos porque hace un rato despedimos a un grupo importante de Médicos de Familia cubanos, que partieron a Zimbawe a brindar su esfuerzo de trabajo y en lugares distantes de ese país, como parte del Programa de Colaboración y Ayuda que Cuba desarrolla a los hermanos países del Tercer Mundo y estuvimos reunidos desde las 2 de la mañana hasta las 6, reunidos con los compañeros y para mi era cómoda la hora de las 9 pero no tan cómoda la hora de las 8:30. Conocí de este evento, conocí de la preocupación de los organizadores, admiré esa preocupación y aplaudo de todo corazón esa iniciativa. Y no quise desaprovechar la oportunidad de saludarlos personalmente, de darles la bienvenida también a nuestro Sistema de Salud, a nuestra isla se que muchos de ustedes es primera vez que nos visitan y estoy convencido no se sentirán extranjeros en esta tierra, y estoy convencido de que parte de los 11 millones de cubanos se ocuparán de eso y desde el punto de vista profesional es para el Ministerio de Salud Cubano un honor recibir a tan distinguida representación de los colegas ingleses. Por eso, los organizadores me propusieron hable algo de salud cubana, yo soy de los que dice que vale mas ver una vez que no oír cien veces, pero soy de los que académicamente acepta que es importante, útil tener una base teórica para poder desarrollar mejor la actividad practica y por eso brevemente hemos preparado algunas ideas, algunos conceptos de lo que ha sido históricamente, de lo que es y de lo que nos hemos proyectado ser el Sistema Nacional de Salud.

En tiempo, hay que verlo en tres momentos : antes del año 1959, entre el año 1959 y 1989, y después del año 1989. ¿Por qué? , porque todo el desarrollo de la Salud Publica cubana esta relacionado en Cuba con todo el proceso del desarrollo del proyecto social de la Revolución Cubana, yo no quiero politizar esta sala pero eso es científicamente así, y digo científicamente porque es científico lo que se puede demostrar. Por lo tanto, antes del año 59 en Cuba había 6 000 médicos, hoy en Cuba hay 65 800 médicos. Antes del año 59 en Cuba había una Escuela de Medicina, hoy en Cuba hay 22 Escuelas de Medicina, una Escuela de Medicina en cada provincia al menos y una Escuela de Medicina Internacional, que exclusivamente forma estudiantes de Medicina para los países de Latinoamérica. El cuadro higiénico sanitario del país caracterizado por las Enfermedades Trasmisibles o Enfermedades infectocontagiosas, hoy los cubanos decimos que vivimos como pobres, pero nos morimos como ricos, porque las mismas causas de morbi-mortalidad en el cuadro de salud cubana, son las de los países desarrollados, nuestras primeras causas son el Infarto del Miocardio, el Cáncer, las Enfermedades Cerebrovasculares y hemos eliminado del contexto higiénico sanitario del país, enfermedades que hoy sabemos azotan a muchos países subdesarrollados como por ejemplo el Sarampión, el Paludismo de tal manera que hemos eliminado un grupo importante de enfermedades infectocontagiosas y no se encuentran dentro de las primeras diez causas de muerte como infelizmente se puede ver en otros países del tercer mundo, como somos nosotros los cubanos. Por lo tanto se desarrolla un Sistema de Salud Nacional que es universal, que es accesible y que es libre para todos los ciudadanos (gratuito) . Si los 11 millones de cubanos tienen los mismos derechos a lo largo y ancho de toda la isla, nuestra Isla tiene 111 000 km² , tiene 14 provincias y 169 municipios. En todas las provincias y en todos los municipios existen las mismas características de este sistema y el mismo diseño de este Sistema Nacional de Salud.

La base del sistema es precisamente hoy en día el Consultorio de Medico de la Familia, de los 65 mil médicos que hay en Cuba 29 mil médicos son Médicos de Familia y se encuentran distribuidos en todo el territorio nacional, en cerca de 17 mil Consultorios en la Comunidad. Un Médico y una Enfermera de Familia atienden una población de 500 a 600 habitantes, el 100% de la población rural esta cubierta por el Médico de la Familia y el 99% de la población urbana esta cubierta por el Médico de Familia. El Médico de Familia no sólo tiene una responsabilidad asistencial con esa población, en nuestra concepción el Médico de Familia desarrolla los cuatro aspectos fundamentales de la salud, sobre todo la Prevención y la Promoción, la Atención y la Rehabilitación de esa población. Nuestros médicos de familia conocen cuantos de sus 500 o 600 personas que atienden tienen Hipertensión o Diabetes, cuantas embarazadas del último trimestre tienen, cual es el riesgo obstétrico que tiene su Comunidad, cuantos niños con malformaciones congénitas, es decir el riesgo individual de cada uno de sus habitantes. Pero además, actúa de una manera integrada en todos los aspectos relacionados con el medio ambiente.

El Médico de la Familia en Cuba, es un líder informal de la Comunidad, forma parte de esta y juega un papel importante en su opinión, en la opinión que tiene la salud ahí en la base para la toma de decisiones y las acciones necesarias relacionadas con la salud de esa Comunidad. Alrededor de 10 a 12 Consultorios de Médicos de la Familia se reúnen y son jerarquizados por un Grupo Básico de Trabajo, el Grupo Básico de Trabajo es un Grupo de Profesionales y Profesores de Medicina General Integral, de Medicina Interna, de Pediatría, de Ginecoobstetricia y de Psicología, que con controlan, supervisan, jerarquizan el trabajo de 10 Consultorios de Médicos de Familia. Algunos de nuestros Médicos de la Familia ya son especialistas de la Medicina General Integral (alrededor de 12 000) y algunos de nuestros médicos de familia todavía están en el proceso de la Residencia de Medicina General Integral. Pero tanto en el caso de los Especialistas como en el caso de los Residentes este Grupo Básico de Trabajo, permite tener un control de toda la actividad que realizan esos consultorios, porque el principio de salud cubano desde el punto de vista organizativo es el de la centralización normativa y de la descentralización administrativa. Por lo tanto, todos los Programas de Salud que se norman en el Ministerio de Salud Publica, claro con la participación de todo el sistema, se descentraliza hasta el Consultorio del Médico de Familia. Muchas veces, las personas que nos visitan se interesan por conocer como se forma el médico cubano por eso yo me detengo y les digo que el Sistema de Educación en Cuba, consta de 6 grados primarios y 6 grados secundarios, es decir 12 grados y eso le da a la persona el título de Preuniversitario. Para estudiar Medicina se requiere una vocación demostrada, se requiere de que los últimos 3 años de estudios preuniversitarios tengan acumulados de notas sobresalientes y requieren la aprobación y la calificación mayor de 95 puntos de 100 para los que van a ingresar a estudiar Medicina. Por lo tanto, los jóvenes que estudian en la Escuela de Medicina, han sido seleccionados teniendo en cuenta rendimientos académicos y actitudes que muchas veces se trabajan desde antes de la Universidad. Una vez que los estudiantes ingresan en la carrera de Medicina, estudian 6 años de Pregrado, de los cuales el primer año y medio es de ciencias básicas y los otros cuatro años y medio son ya en practica técnica, donde el 70% del Programa de Estudios de Medicina esta incorporado al ejercicio practico de la medicina, tanto en la Atención Primaria como en la Atención Secundaria. Después de esos 6 años de Medicina, los estudiantes estudian cuatro años mas la Especialidad de Medicina General Integral, lo cual hacen todos, por lo tanto en diez años de estudio, ese médico es un Especialista en Medicina General Integral. Y a partir de ahí, tiene dos caminos sigue su desarrollo como Médico de Familia o como Medico de la Comunidad, ya bien sea ubicado en un Consultorio, en una Escuela, en un Centro de Trabajo, en un Círculo Infantil, en un Barco de la Pesca o en un Barco Mercante o en un Avión de Cubana de Aviación, para trabajar precisamente en todos los aspectos relacionados con la prevención, la promoción y la atención de la salud de esas personas, o hacer Diplomados y Maestrías dentro del mismo cauce de la Medicina Comunitaria en distintas facetas que hemos identificado o opta por otra especialidad y se hace Pediatra, Obstetra o Neurocirujano. Por lo tanto, hemos venido progresivamente avanzando sobre la maduración de la idea de que la base del médico que formamos, es el Medico General Integral, es el Médico de Familia y estamos viendo que los mejores Gastroenterólogos o Cardiólogos que estamos formando, porque antes no era así, antes después del 6to año de medicina, hacían la Residencia de la Especialidad que seleccionaran y cuando comparamos el especialista graduado después de haber sido Especialista de Medicina General Integral vemos que esos son mejores especialistas, que tienen un enfoque epidemiológico superior de que cualquier episodio o cualquier evento relacionado con la salud de la mujer y el hombre. Lógicamente esto ha venido progresivamente avanzando y se logró consolidar en esta última década. Después están subordinados los Grupos Básicos de Trabajo y los Consultorios a lo que le llamamos el Area de Salud o el Policlínico, ya esta es una institución con una Dirección y un Consejo de Dirección, una institución con atención exclusivamente ambulatoria donde hay otras especialidades para Interconsultas, hay Estomatología y existen los medios de diagnóstico para una población que puede fluctuar entre 10 000 ó 20 000 habitantes. Después, por encima está el Municipio de Salud, el cual es una estructura, tenemos 169 municipios, en todos los municipios hay una estructura de Salud Pública con un Director de Salud Pública, con la misma estructura que tiene el Ministerio en el Nivel Central pero al nivel del municipio. Nosotros estamos desarrollando una política de fortalecimiento del Sistema Municipal de Salud. Para que tengan una idea, del presupuesto que se designa para la Salud Pública que es sobre el 7,2% del Producto Interno Bruto, se dedica el 90% de ese presupuesto al las unidades de las bases, provincias y municipios y sólo el 10% se maneja en el Nivel Central. Es decir, que la descentralización no es solamente de los Programas sino también es de los presupuestos. La misma estructura en las provincias y finalmente en el Ministerio de Salud Pública. Siempre con la participación del Gobierno tanto del Municipio, como de las provincias, como del nivel central del país; teniendo en cuenta y es una observación que quiero hacerles que el Director Municipal de Salud o el Director Provincial de Salud es al mismo tiempo Vicepresidente del Gobierno de ese Municipio o de esa Provincia, par darle la importancia que tiene a la salud en ese territorio.

Yo les decía, que hay una tercera etapa porque nosotros siempre hemos estado bloqueados y todo esto se ha desarrollado bajo un Bloqueo, que ha repercutido necesariamente en el desarrollo de los Programas Sociales. Bloqueo que se ha acrecentado en la última década, después de la ruptura de nuestras relaciones históricas de los últimos 30 años con el antiguo campo socialista, con la antigua Unión Soviética. Más de 60 mil millones de dólares ha costado en este tiempo el Bloqueo a Cuba y hay que tener en cuenta que la última década ha sido muy difícil, hemos desarrollado la vida social del país, bajo un estado que le hemos llamado Período Especial donde están establecidas una serie de medidas para que el país sobreviva y se desarrolle. Y hay que tener en cuenta que sobre todo en los primeros años de esta década cayó abruptamente el 35% del producto interno bruto del país y cayó abruptamente el 75% de las importaciones que realizaba el país.

Como el Sistema de Salud es gratuito para todos los cubanos, es subvencionado por la macroeconomía del país; cualquier efecto sobre la macroeconomía del país o del desarrollo económico del país incide necesariamente en los Programas de Salud.

Bueno, aquí por ejemplo, les muestro un ejemplo que nosotros recibíamos un poco más de 227 millones de dólares para importar productos médicos, insumos médicos, medicamentos hasta el año 89. Cuando viene esta situación crítica de la economía cubana por las razones que les he explicado, fíjense como empieza ha disminuir la divisa para la salud cubana. Dos años muy críticos, año 92 donde de 227 millones recibimos 70 millones en un año y en el 93 donde recibimos 67 millones. En los últimos años se empieza a estabilizar, pero siempre con alrededor con 100 millones menos de lo que se recibía en el 89. Esto, lo que se trata de la divisa; sin embargo este es el presupuesto en moneda nacional, fíjense como ha venido aumentando año tras año y en este año 2000 por más de 1.500 millones de pesos, porque debo también decirles que en estos últimos 10 años se han formado casi 30.000 médicos en el país, todos con trabajo seguro. Nosotros formamos alrededor de 10 mil profesionales y técnicos cada año, todos se ubican y lógicamente el salario se lo pagamos en moneda nacional porque la divisa se utiliza para la importación de los insumos necesarios.

No obstante a esto, en un estudio que se hizo el año pasado en el Instituto Carolinca de Estocolmo muestra por ejemplo en la supervivencia de niños menores de cinco años como Cuba, como un percápita aproximadamente de mil dólares obtiene una supervivencia de 990 niños de mil nacidos vivos en menores de 5 años al igual que los EE.UU, que logra esa misma cifra de supervivencia pero con 30 mil dólares percápita, lo cual demuestra una eficiencia en el sector de la salud, que en mucho nosotros lo hacemos efecto de el Programa de Medicina Familiar que se ha venido desarrollando en el país.

Yo no voy a entrar en detalles técnicos, porque en el curso de estos días ustedes van a ver suficientes aspectos técnicos. Yo soy Pediatra, no Ministro de carrera. Vine para el Ministerio desde un Hospital donde dirigía ese Hospital. Soy Profesor de Pediatría de la Universidad de La Habana, no soy Médico de Familia de título pero soy Médico de Familia de corazón. No se si habrá muchos Pediatras que no tengan algo de superación en la familia. Por eso no los voy a cansar con elementos técnicos, más bien estoy tratando de darles conceptos básicos de la política de salud. Y lo que hemos logrado y lo que no hemos logrado. Porque por sobre todas las cosas, vivimos claros de que este que tenemos, no es un sistema perfecto. Lo que pasa es que tratamos cada vez sobre las imperfecciones que vemos , mejorarlo cada vez. Cuando se unen los propósitos y cuando se conocen las limitaciones, hay que establecer Estrategias y hay que establecer Programas y nosotros en esta segunda parte de la década de los 90 nos hemos propuesto y hemos estado trabajando en una metodología clara que la pueden ver en la provincia más distante del país. Porque el sistema de salud cubano tiene la misma política en todos los lugares y hemos priorizado fundamentalmente cinco aspectos para el desarrollo de la Salud Pública cubana en estos tiempos de limitaciones.

La primera de todas las estrategias, es la estrategia de la Atención Primaria de Salud, para nosotros eso es fundamental.

Segundo, la Revitalización de los Hospitales, y quiero detenerme un minuto para decirles que en la medida que hemos logrado el desarrollo de un Sistema de Urgencia en la Atención Primaria, en dos años hemos logrado un saldo cualitativo en el nivel de satisfacción de la población, que no tiene que ir a los Cuerpos de Guardia de los Hospitales a recibir la Urgencia, porque hay un nivel importante de la Urgencia Médica que se resuelve en el Consultorio de Guardia del Médico de la Familia. En segundo lugar, hemos disminuido los índices de morbi mortalidad en un grupo importante de patologías, sobre todo crónicas no transmisibles, porque hemos acercado la resolutividad al problema, porque hoy la Estreptoquinasa Recombinante la ponemos en el Policlínico y no en el Cuerpo de Guardia del Instituto. Porque el 60% de los infartos se nos morían en la primera hora y acercando la solución del problema hemos disminuido significativamente la mortalidad y además hemos logrado que 2 millones de casos menos se vean en los Cuerpos de Guardia de los Hospitales y hoy se están viendo en todo el diseño del Sistema de Urgencia de la Atención Primaria, por lo tanto, hemos logrado reducir los costos que sabemos todos que un status asmático, una crisis de asma, es más cara, aunque sea el mismo status o la misma crisis de asma, en un Hospital que en una Unidad de Atención Primaria. Por otra parte, hemos venido desarrollando un Programa Nacional de Medicamentos, al cual le hemos incorporado de una manera acelerada y científica las experiencias de la Medicina Natural y Tradicional, con alrededor de 100 Medicamentos Naturales, alrededor de 100 técnicas de Medicina Tradicional, con 300 Medicamentos Homeopáticos y con alrededor de 200 Medicamentos de Terapia Floral, que se han venido incorporando a través de Protocolos Científicos y no es que aquí aparezca alguien con un invento y lo haga, o lo aplique o al brujo de la esquina se le de un título, no tiene nada que ver con eso, sino que existe un rigor en la incorporación de la Medicina Natural y Tradicional a un Programa Nacional de Medicamentos de alrededor de 1000 productos médicos de síntesis química que se encuentran en el Grupo Básico de los medicamentos del país. Existe también un desarrollo de la tecnología de avanzada, Cuba ha venido produciendo Medicamentos, vacunas, equipos médicos que nos han beneficiado y que también se han exportado, el caso de la vacuna Anti Meningocogcica del Grupo B, conocida por muchos de ustedes que es de tecnología cubana y que viene avanzando internacionalmente. Y también otros desarrollos estratégicos necesarios para cubrir la atención médica.

Y finalmente hemos priorizado 4 Programas: que son el Programa Materno Infantil, para nosotros la atención a la Mujer y al niño, al adolescente, al recién nacido, al preescolar o al escolar, a la mujer en edad fértil o antes de la edad fértil, o a la mujer en la menopausia y todos los problemas que existen lo incluimos dentro del Programa Materno Infantil con resultados comparables con los mejores 20 países del mundo en eso se ha trabajado muy seriamente. El Programa de las Enfermedades Infectocontagiosas, el Programa de Vacunación Cubano, previene para 13 enfermedades al 99% de los niños que son inmunizados gratuitamente a través de los Programas Comunitarios que dirigen el Médico de la Familia con las Organizaciones Comunitarias. Nuestro principal problema, que son las Enfermedades Crónicas no Trasmisibles como les dije ahorita y nuestro principalísimo problema que es el Envejecimiento de la Población, el cubano vive hoy 75 años, el cubano que arriba a los 65 años tiene una expectativa de vida de 20 años más y el que arriba a los 80 años tiene una expectativa de vida de 8 años más, tenemos un casi14% de la población del país mayor de 60 años y por el camino que vamos de la reducción de la natalidad, de la reducción de la mortalidad y de la eliminación de un grupo importante de enfermedades como causa de muerte y de enfermedad en el año 2025 se calcula que el 25% de la población cubana sea mayor de 60 años. A pesar de esas dificultades, desde antes del 89 después del 89 en Cuba no se ha cerrado un Hospital, ni un Policlínico al contrario se han incrementado las Unidades de Salud para toda la población, desde el punto de vista de la Educación Médica hay 106 Instituciones de Educación Médica ya bien sea Instituciones Técnicas o Instituciones Profesionales, nosotros tenemos subordinado al Ministerio de Salud Pública toda la Educación Médica del País, todos los Institutos Politécnicos y todas las Universidades Médicas están subordinadas al Ministerio de Salud Pública y son106 Instituciones en todo el país con más de 50 mil estudiantes, que forman médicos, estomatólogos, licenciadas en enfermería y todos los técnicos necesarios para el Sistema de Salud Pública, los recursos humanos formados por el sistema se encuentran en esa relación, más de 65 mil médicos, más de 84 mil enfermeras, más de 10 mil estomatólogos, técnicos y otros trabajadores, algunos resultados de los Programas que les he explicado, la reducción de la mortalidad infantil menor de 1 año que por ejemplo en el año 1959 era de 60 por mil nacidos vivos, el año pasado la mortalidad infantil de Cuba fue de 6.4 por mil nacidos vivos, dentro de los 20 países más bajos del mundo y conste que es una estadística certera, absolutamente certera porque en el desarrollo de todo el sistema está incluido el desarrollo de la Estadística de Salud, la mortalidad en menores de 5 años se ha reducido a una cifra de 8.3 por mil nacidos vivos el año pasado ha venido disminuyendo sistemáticamente y la mortalidad materna se ha reducido a 2.9 por diez mil nacidos vivos.

Desde el punto de vista del Programa de Vacunación, se han eliminado la Poliomelitis, la Difteria, el Tétanos del Recién Nacido, ustedes lo tienen ahí y se ha reducido la morbilidad de un grupo también de enfermedades. Les hablé de la expectativa de vida, de la población y brevemente quiero decirles que nosotros no nos hemos quedado con estas experiencias, sino que modestamente la hemos compartido en estos casi 40 años donde más de 40175 trabajadores de la salud en 83 países han trabajado desde el año 63 al año 99, ahora a partir del Huracán Mitch, un Huracán que azotó a finales del año 98 a los países de Centroamérica nuestro país propuso un Programa Integral de Ayuda para ofrecer médicos, Programas de Salud, y actualmente tenemos 1 467 médicos en un grupo de países pobres, esos médicos están ubicados en los lugares donde no van los médicos nacionales, porque pudimos ver cuando pasó ese Huracán como el mundo se estremeció, no se si alguno de ustedes lo recuerda, ese Huracán que azotó a honduras y a Guatemala, como aparecían los cadáveres entre el lodo, como se estremeció el mundo porque hubo 20 o 25 mi muertos, como producto de ese Huracán, pero está claro par nosotros que hay un Huracán crónico de subdesarrollo, de hambre, de falta de sistemas básicos de salud en los países subdesarrollados, donde mueren mucho más de esa cifra en niños menores de 1 año, niños menores de 5 años por enfermedades que se pueden prevenir por vacunación, y se ha planteado ese Programa y esa manera en países por ejemplo como Belice, ahí donde están las cruces rojas están los médicos cubanos, sobre todo Médicos de Familia que se encuentran en los lugares que no van los demás médicos, donde no ha habido nunca médicos, que es caso de Belice como les enseñé, Guatemala, por ejemplo en Haití ustedes van a darse cuenta que ya incluso en Haití con Francia y con otros países hemos establecidos programas trilaterales para vacunaciones, ha habido un impacto de una reducción de mortalidad en muchas áreas de un 20%, prácticamente todo Haití está cubierto por médicos cubanos, estos médicos conste van y viven con las Comunidades, se alimentan de lo que se alimentan las Comunidades y lo que le dan ahí es un dinero de bolsillo, equivalente a unos 100 dólares mensuales para gastos, nosotros le seguimos pagando el salario aquí, y ellos van por 1 año o por 2 años, eso es Nicaragua por ejemplo, aquí vino el presidente de Gambia, un país pequeño pero que tenía 8 médicos y en una sola vez salió un avión nuestro con 150 médicos de familia y ese país hoy tiene cubierto todo su territorio con médicos de familia. Pero tiene una Escuela de Medicina con profesores nuestros para precisamente la formación de los recursos humanos ahí, y finalmente decirles que se abrió, que se inauguró el año pasado una Escuela Latinoamericana de Ciencias Médicas, donde vienen los estudiantes pobres de los lugares distantes de esos países donde hoy están los médicos cubanos para hacerse médicos aquí y con el compromiso de regresar a esos lugares y ahí tenemos estudiando Medicina indígenas, a campesinos, y será la forma en que se hará sostenible este Programa y termino así porque es precisamente la Colaboración Internacional, la identificación de los problemas de los demás lo que nos ayudará a resolver los problemas de todos.

Les deseo, les reitero, les deseo mucho éxito, mucha felicidad para nosotros en tenerlos por acá y muchas gracias por la atención que han prestado.

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